Lecture : 담췌수술후 합병증 Major complication after Pancreato-biliary surgery 중앙대학교 외과학교실 교수 이승은 1. 췌장 절제와 연관된 합병증 췌장 수술은 합병증이 많고 심각한 것으로 잘 알려져 있다. 복부 대수술의 일반적인 합병증이 모두 발생할 수 있으며 합병증 발생시기에 따라서 조기 합병증 (출혈, 위배출 지연, 췌장루, 담즙루, chyle leak 등)과 후기 합병증 (췌인성 당뇨, 소화장애, 변연부 소화성 궤양, 담도 협착, 담관염, 간농양, 문맥 협착 등)으로 나눌 수 있다. 췌장 수술 전후 환자 관리 및 수술 테크닉의 발달 등으로 췌장절제술 후 사망률은 5% 이내로 감소하였지만 합병증은 여전히 높게는 60% 까지 보고되고 있으며 보존적 치료로 쉽게 치유되는 경우부터 치료가 어려우면서 치명적인 합병증까지 중한 정도 또한 다양하다. 일반적인 수술 후 합병증의 중증 정도 분류로서 가장 많이 사용하는 기준은 Clavien-Dindo 분류이다(표1). 표1. Clavien-Dindo Classification Grades Definition Grade I Any deviation from the normal postoperative course without the need for pharmacological treatment or surgical, endoscopic, and radiological interventions. Allowed therapeutic regimens are: drugs as antiemetics, antipyretics, analgetics, diuretics, electrolytes, and physiotherapy. This grade also includes wound infections opened at the bedside. Grade II Requiring pharmacological treatment with drugs other than such allowed for grade I complications Grade III Requiring surgical, endoscopic or radiological intervention IIIa Intervention without general anesthesia IIIIb Intervention under general anesthesia Grade IV Life-threatening complication requiring admission to intensive care unit IVa Single organ dysfunction IVb Multiorgan dysfunction Grade V Death of a patient 1) 췌장루 (postoperative pancreatic fistula, POPF) 췌장루는 췌장 수술 후 경과를 좌우하는 가장 주요한 합병증이다. 보고에 따라서 췌장 절제후 5-40%에서 발생하고 보존적 요법으로 잘 치유되는 경우부터 환자의 목숨을 위협하는 치명적인 경우까지 다양하다. 원위 췌장절제술 후 췌장 절단면에서 유출되는 췌장루처럼 순수한 췌장액인 경우에는 배액만 잘해주면 별 문제 없으나 췌관공장문합부 유출의 경우에는 공장점막에서 분비되는 효소 (enterokinase) 가 췌장효소를 활성화시켜서 주위 조직을 녹이므로써 심각한 문제를 야기시킬 후 있다. 췌장루를 줄이기 위해 수많은 문합 방법이 시도되었으나 이를 해결하기 위한 완벽한 방법은 아직 없다. 2005년에 International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) 에서는 혈장 정상치의 3배 이상이 되는 아밀라제(amylase)가 포함된 체액이 수술 후 3일 이후에도 배액되는 경우로 정의하였고 임상상에 따라서 grades A, B, and C로 심각도(severity)를 분류하였다. 이후 2016년에 개정판이 나왔고 임상적으로 의미가 적은 grades A는 biochemical leak 이라고 실제적으로는 췌장루로 보지 않는 것으로 수정되었고 아래와 같이 임상 이벤트 유무에 따라서 grades B, C 를 명확히 분류하였다. 즉, 장기 부전이나 재수술 없이 경피적 배액술이나 내시경적 배액술, 혈관중재 시술이 필요한 경우는 grade B 이고 재수술이 시행되거나 장기 부전이 동반되었을 경우 grade C 로 분류된다. grade C 의 경우에는 수술사망률이 30-35% 에 이른다. 표2. 2016년 개정된 POPF 분류 Event BL (No POPF) Grade B Grade C Increased amylase activity >3 times upper limit institutional normal serum value Yes Yes Yes Persisting peripancreatic drainage > 3weeks No Yes Yes Clinically relevant change in management of POPF No Yes Yes POPF percutaneous or endoscopic specific interventions for collection No Yes Yes Angiographic procedure for POPF related bleeding No Yes Yes Reoperation for POPF No Yes Yes Signs of infection related to POPF No Yes, without organ failure Yes, with organ failure POPF related organ failure No No Yes POPF related death No No Yes 췌장루의 치료는 보존적 요법으로 시작한다. 식이 제한, somatostatin analogue 투여, 영양 관리, 항생제 등이 일차적인 치료이다. 이러한 치료들이 효과가 없고 영상검사상 저류된 체액이 보이면 중재적 시술로 배액관을 삽입한다. 최후의 방법으로 수술을 고려할 수도 있으나 매우 드물다. 2) 췌장 절제후 출혈 (post-panreatectomy hemorrhage) 췌장 절제후 목숨을 위협하는 가장 무서운 합병증은 출혈이며 췌장루와 그로 인한 감염성 합병증이 주요 원인이다. ISGPF 에서는 출혈을 시기, 원인, 중증도에 따라서 분류하였다(표3). 표3. . ISGPF 에서 제안한 췌장 절제후 출혈의 정의 Time of onset - Early hemorrhage (<24hr after the end of the index operation) - Late hemorrhage (>24hr after the end of the index operation) Location - Intraluminal (intraenteric, eg, anastomotic suture line at stomach or duodenum or pancreatic surface at anastomosis, stress ulcer, pseudoaneurysm) - Extralumina (extraenteric bleeding into abdominal cavity, eg, from arterial or venous vessels, diffuse bleeding from resection area, anastomotic suture lines, pseudoaneurysm) Severity - Mild : small or medium volume blood loss , mild clinical impairment of patent, no therapeutic consequence or at most the need for noninvasive treatment with volume resuscitation or blood transfusion (2-3 units within 24h), no need for reoperation - Severe : large volume blood loss (drop of hemoglobin level by >3g/dl), clinically significant impairment, need for blood transfusion (>3 units packed cells), need for invasive treatment (interventional angiographic embolization or relaparotomy_ Sentinel bleeding 은 대량 출혈이 있기에 앞서서 약간의 출혈을 하며 그 징후를 보이는 것을 말하며 가성동맥류 파열에 의한 대량 출혈 환자에서 많이 보인다. 따라서 이러한 징후가 보이면 복부 CT 또는 혈관조영술을 시행하여 진단하고 가능하면 치료까지 해야 한다. 치료의 원칙은 신속한 출혈부위 확인과 지혈이다. 가성동맥류 파열 (ruptured pseudoaneurysm)은 주로 췌장액 누출로 인해 약해진 간동맥주변에서 발생하며 가성동맥류만 색전하면 거의 재출혈을 하기 때문에 가성동맥류가 생긴 혈관의 근위부부터 원위부를 색전술로 다 차단해야 한다. 간동맥을 색전으로 막는 경우에는 대개 간문부 상부나 간실질에서 우회로가 있거나 하부 횡격막동맥에서 간으로 혈류가 가는 경우가 많기 때문에 간경색은 심하게 오지 않는다. 혈류 보존을 해야 하면 색전 대신 스텐트 삽입을 할 수 있다. 3) 췌인성 당뇨 췌장의 내분비기능인 인슐린과 글루카곤의 분비의 감소로 혈중 당의 조절이 잘 안 되어 당뇨가 생기거나 이미 있었던 당뇨가 더 악화될 수 있다. 췌장 용적의 약 70%가 절제되어도 잔존 췌장 기능이 정상이라면 내분비 기능이 유지되는 것으로 알려져 있지만 당뇨 성향이 있거나 잔류 췌장의 기능이 염증, 위축으로 저하되어 있는 경우 용적이 충분히 보존되더라도 당조절 기능 장애가 발생할 수 있다. 췌장절제술 후 발생하는 당뇨는 미국 당뇨병학회의 분류에 따르면 제 3형 당뇨로 분류된다. 치료는 제1,2,형 당뇨에 준하여 치료하고 있다. 치료의 목표는 HbA1c 를 7% 미만으로 유지하고 혈관합병증의 위험을 낮추는 데 있다. 4) 소화장애 췌장은 외분비기능으로 소화효소를 만들어 췌관을 통해 십이지장으로 내보내면서 위장에서 내려 온 음식을 소화시키고 흡수하게 하는 기관 이다. 따라서, 췌장 절제술 후에는 췌장의 외분비 기능 부전에 의한 소화장애(식후 복부팽만감, 설사, 변비 등), 식욕부진, 피로, 빈혈, 부종과 영양소 흡수 부전 및 체중 감소가 발생할 수 있다. 소화장애 및 체중감소는 단백질, 탄수화물과 같은 영양소들의 소화장애도 있겠지만 지방성분의 소화장애와 보다 밀접한 연관성을 갖게 됩니다. 지방성분의 소화 장애는 단백질이나 탄수화물보다 심하고 일찍 발생하게 되는데 이유는 다른 곳에서 지방을 소화시킬 수 있는 효소가 없기 때문에 지방을 소화시키기 위해서는 췌장에서 분비되는 리파제가 필수적이기 때문이다. 췌장의 외분비 기능 저하에 의한 소화 장애는 췌장 효소 투여로 치료를 하게 되는데 위산에 의해 불활성화 되지 않고 십이지장에서 일관성 있는 효과를 보이는 장용제피형 마이크로스피어(enteric-coated microspher) 제제를 투약한다. 5) 위배출 지연 (delayed gastric emptying) 유문 보존 췌십이지장 절제술 후 일시적으로 나타날 수 있는 합병증으로 19~57% 정도에서 발생하는 것으로 보고되고 있다. 위배출 지연은 다양한 기준으로 정의되어 왔으나 2007년 ISGPF 에서 표 4와 같이 정의하였다. 표4. ISGPF 에 의한 위배출 지연의 정의와 분류 Grade NGT required Unable to tolerate solid oral intake by POD Vomiting/Gastric distension Use of prokinetics A 4-7 days or reinsertion >POD3 7 ± ± B 8-14 days or reinsertion >POD7 14 ± ± C >14 days or reinsertion >POD14 21 ± ± 특이한 원인이 없는 지연은 대부분 시간이 지나면 자연 회복된다. 따라서 가장 중요한 치료는 환자를 안심시키고 비위관 배액과 금식 상태에서 영양관리를 잘 해주는 것이다. erythromycin, prokinetics 등을 시도하기도 하나 실제 도움이 된다는 증거는 부족하다. 위배출 지연은 장기간의 회복기간과 그에 따른 후속치료의 지연 등이 문제이고 이로 인해 임상치료 경로가 바뀌게 되는 경우도 있어서 원인 규명과 그에 따른 예방, 치료에 대한 연구가 계속되어야 할 합병증이다. Reference 1. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, Neoptolemos J, Sarr M, Traverso W, Buchler M; International Study Group on Pancreatic Fistula Definition. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13. 2. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, Neoptolemos JP, Padbury RT, Sarr MG, Traverso LW, Yeo CJ, Büchler MW. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2007 Nov;142(5):761-8. 3. Wente MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, Neoptolemos JP, Padbury RT, Sarr MG, Yeo CJ, Büchler MW. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 2007 Jul;142(1):20-5. 4. Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, Sarr M, Abu Hilal M, Adham M, Allen P, Andersson R, Asbun HJ, Besselink MG, Conlon K, Del Chiaro M, Falconi M, Fernandez-Cruz L, Fernandez-Del Castillo C, Fingerhut A, Friess H, Gouma DJ, Hackert T, Izbicki J, Lillemoe KD, Neoptolemos JP, Olah A, Schulick R, Shrikhande SV, Takada T, Takaori K, Traverso W, Vollmer CR, Wolfgang CL, Yeo CJ, Salvia R, Buchler M; International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 2017 Mar;161(3):584-591.